2009年3月16日 星期一

先天性疾病與帶病投保權益

先寫結論好了,
投保健康   ->依條款理賠。
帶病投保告知 ->依批註書(可能為三種狀況:加費、批註除外、拒保)
帶病投保未告知->二年內發現可能解約、不賠不退還保費。
         (視疾病嚴重性,也可能僅補加費、批註)
帶病投保未告知->二年後發生原疾病,壽險理賠。
帶病投保未告知->二年後發生非原疾病,壽險醫療險均理賠。
帶病投保未告知->二年後發生原疾病,醫療險仍可不理賠。
         (保險公司要舉證病例才行)
至於先天性疾病->若原先沒有醫療紀錄,都會理賠。

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釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則
財政部93.01.29台財保字第○九三○○○二三○五號

主旨:台端陳訴本部保險司所定保險理賠除外責任規範中,先天性疾病不理賠之規定顯不合理等情乙案。說明:

三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞,並非保險法規定之法 定除外責任,準此,各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項,則對於不承保先天性疾病之具體名稱,除應於保單條款列示清楚外,保險費率 尚須依照公平對價原則做合理反映;反之,該除外責任條款即有構成保險法第五十四條之一約定無效之情事。

四、次查保險法第 五十一條第一項規定:「保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效;但為當事人雙方所不知者,不在此限」,若被保險人先天性疾病於訂立 契約前潛隱未發,自不為契約當事人及被保險人所知悉,保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病 情況中,不負給付保險金之責任,則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實,否則仍應依契約約定給付保險金。

現代保險雜誌-關於先天性疾病

經濟日報2006.01.10-先天性疾病無病史不得拒賠

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帶病投保?
在最高法院的司法判決是有其勝訴的前例!
簡述判決主文如下:
保戶僅須告知要保書有規定的健康告知,保險公司不得無限上綱,保險契約己超過2年險除斥期間(保險法64)依法保險公司不得拒絶理賠保險金且應加計延遲利息予保戶......,所以,依法保險公司不得拒絶理賠!

兩年限制為保險法通則之64條約定,保險公司不得解除契約,所以壽險確定因而死亡有賠,但健康保險須受限於保險法第127條,有既往症隱匿不告知,兩年後罹病與既往症相關則無法獲得給付,如原既往症已治癒則不在此限,但與既往症無關則還可獲得給付。提供相關法令參考:

保險法
第二十五條
保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時,保險人無須返還其已收受之保險費。
第六十四條
訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。
要保人故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。
前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。
第一百二十七條
保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

係指保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責。簡單說:訂立契約的時候還在生病,如:糖尿病.高血壓等等,或者正在懷孕的
話,保險公司是可以不理賠,且可以在訂約後兩年內終止契約,如超過兩年保險公司雖不得依保險法64條第3項後段而解除契約,但可以主張保險法127條不予以理賠。

如果慢性病沒有就診記錄,而保險公司在要保人申請理賠時查閱相關病歷(如:感冒.肝炎),除非保險公司能證明該項疾病與慢性病有直接相關,否則保險公司就要依契約(依法)理賠;惟
保險公司可能會主張你訂約未誠實告知,而不予以理賠,其實在訂約時所填寫的要保書,應屬有限告知,也就是針對要保書上註明的項目告知即可,如果超過要保書之範圍(無限上綱),顯見對要保人不公允,也違反公平公開原則去年最高法院就針對此問題做出一判決判定要保書告知事項為有限告知,最後結果當然是保險公司敗訴。所以保險公司原則上是查閱保戶相關就診記錄,但不得任意推定與該慢性有關而不予以理賠,除非保險公司能證明該項疾病與慢性病有直接關連,否則就應依保險契約儘速理賠。

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如果沒收到保單可以主張未經過審閱期全額退還保費。

關於這點最高法院及地方法院都有判例

台北地方法院判決書 民事類
【裁判字號】 91 , 保險簡上 , 23
【裁判日期】 920806
【裁判案由】 給付保險
PS:以下為節錄內容,僅做參考
(二) 再按所謂契約自由原則,以假設雙方當事人關於契約之內容具有同等之認知知識及能力為前題,而要保書上內容條款,係基於保險專業性、技術性及複雜性產生之結 果,並非一般人民所能盡窺其貌,且其內容首由保險人單方所擬定,要保人並無參與機會,為使契約當事人之實質地位平等,應課以保險人逐項告知內容之說明義 務,使要保人於填寫要保書所提問題時,能瞭解違反應盡義務所產生之法律效果。且保險契約既為最大誠信契約,要保人須善盡各種告知義務,否則保險人得解除契 約或免負保險責任,惟保險人立於相對人之地位,關於其權利之實行,亦應受誠信原則之拘束,是保險人應先於要保人為說明或陳述時,說明要保書之內容,並告知 保險法第六十四條之法律效果,始合公平正義之原則。故保險人違反上開說明義務時,並不得主張要保人違反據實說明義務之法律效果,即予解除契約。

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釋復安寧病房給付癌症住院醫療保險金之意見
行政院金管會 金管保二字第09302063600號函
主旨:關於貴公會就行政院衛生署函請本會轉知保險公司解釋「保險公司以安寧病房非針對癌症治療,不願給付癌症住院醫療保險金」乙案所提具之說明,本會意見如說明二,請查照並轉知各會員公司辦理。
說明:
一、依據本會保險局案陳貴公會93年12月1日壽會文字第93123254號函辦理。
二、對於癌症保險商品住院醫療保險金之理賠申請,保險公司應確實依據契約條款之約定辦理,如保險公司已於費率計算基礎反應入住安寧病房之發生率,則不得拘泥於條文之文義,而拒不理賠或另訂不同之給付標準與條件。
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看完法院判例以後你會對保險權益很有信心,
有關匿病不報違反告知義務案例:(點連結可延伸閱讀)

1. 勞動基準171期p101 確知為胃癌手術後仍投防癌險,逾兩年死亡新光不賠最高法院判應賠。

2. 182期p8 吃蛇膽補身體半個月死亡算不算意外,新光人壽認死於猛暴性肝炎非意外,高等法院判蛇膽與死亡有因果關係新光敗

3. 184期p25 投保未滿兩年糖尿病死亡且未告知,新光不賠高等法院判既有體檢無異常應賠,最高法院改判可能吃藥控制血糖發回重審。

4. 186期p9 匿病投保次月隨即病死,保險公司對受益人行使解除權,高等法院判應向全體繼承人行解除權才有效,幸福人壽賠百萬年息10%

5. 186期p16 三月出院四月投保百五十萬,匿病不報二年多後死於疾病,保險公司引用民法詐欺於十年內撤銷契約,高等法院判依保險法新光人壽賠。

6. 186期p21 吸毒投保時違反告知義務,保後一年期間三次車禍死於吸毒,國泰人壽不賠最高法院判應查明有否解除契約

7. 186期p23 曾因吸毒服刑年餘出獄,買保險匿情未報又車禍,保一年死於疾病判免賠。

8. 187期p24 違反告知義務保險公司要解除契約,應對要保人全體繼承人行使,最高法院判例只對受益人解除無效。

9. 187期p29 投保前多處潰瘍均未告知,生前愛喝酒常跌水溝急診,投保四月餘卻心因性猝死,台北地院判無因果關係國泰應賠

10.188期p39 三輪車伕買貨車靠行運輸公司,業務員將職業誤載為運輸公司負責人,半月後騎機車撞成全殘賠四成,花蓮地院判未據實告知與危險無關三商全賠。


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關於保險申訴管道,如果您週遭有親友碰到理賠不合理的狀況,
可以通知我幫忙,我會站在保戶而非公司的立場爭取權益!
一般處理程序如下:


常常看到很多抱怨文求助無門真的不知道該怎麼辦,看了很心痛

其實保險申訴是可以自己來做的,只要依照下列步驟去執行

堅持到底相信正義一定會到來的


1遇到保險糾紛先跟所屬保險公司申訴

壽險公司申訴服務電話

臺灣銀行人壽保險部 0800-011966 (02)2784-9151

台灣人壽 0800-099850 (02)2311-6411

保誠人壽 0800-098889 (02)2758-2727

國泰人壽 0800-036599 (02)2755-1399

中國人壽 0800-021200 (02)2713-4511

南山人壽 0800-020060 (02)2501-3333

國華人壽 0800-099111 (02)2511-0102

新光人壽 0800-031115 (02)2389-5858

富邦人壽 0800-060000 (02)8771-6699

國寶人壽 0800-087999 (02)2708-9985

三商人壽 0800-022258 (02)2345-5511

興農人壽 0800-056567 (04)372-1653

幸福人壽 0800-885000 (02)2381-7172

遠雄人壽 0800-083083 (02)2758-3099

宏泰人壽 0800-068268 (02)8786-6888

安聯人壽 0800-007668 (02)2715-5888

安泰人壽 0800-011686 (02)8809-8888

大都會人壽 0800-211505 (02)2760-7988

保德信國際人壽 0800-015000 (02)2767-8866

紐西蘭商康健人壽 0800-011709 (02)2718-5191

美商美國人壽 0800-012666 (02)8772-5668

英屬百慕達商宏利人壽 0800-008838 (02)2757-5888

國際紐約人壽 0800-088008 (02)2719-5277

全球人壽 0800-000662 (02)2370-7270

英屬百慕達商中泰人壽 0800-061988 (02)8161-1988

法商巴黎人壽 0800-012899 (02)6636-3456

美商安達人壽 0800-339899 (02)8758-1900

英屬百慕達商豐人壽 0800-661311 (02)8251-7999

臺灣郵政 0800-700365 (02)2393-1261

產險公司申訴服務電話:

台灣產險 0809-068888 (02)2382-1666

兆豐產險 0800-053588 (02)2381-2727

華山產險 0800-868698 (02)2758-2700

富邦產險 0800-009888 (02)2706-7890

蘇黎世產險 0800-006300 (02)2775-2888

泰安產險 0800-012080 (02)2381-9678

明台產險 (02)2772-4136

友邦產險 0800-005678 (02)2381-9910

第一產險 0800-231982 (02)2391-3271

友聯產險 0800-024024 (02)2776-5567

新光產險 0800-789999 (02)2507-5335

華南產險 0800-010850 (02)2758-8418

新安東京海上產險 0800-050119 (02)8772-7777

國泰世紀產險 0800-036599 (02)2755-1299

龍平安產險 0800-212192 (02)2370-0789

美商安達北美洲產險 0800-608989 (02)8758-1800

美商聯邦產險 (02)8780-8809

香港商亞洲保險 (02)2568-3080

法商法國巴黎產險 0800-266288 (02)6638-3456


2向保險公司申訴後仍無法解決者請分成理賠非理賠」。

若是有關"理賠申訴案件",請到"保險事業發展中心保險申訴調處委員會申訴

 委員會諮詢專線:(02)2322-3273 週一至週五 上午09:00~12:00 下午13:30~18:00

若是有關"非理賠申訴案件",請到"金管會保險局"申訴或寫信給金管會民意信箱

 台北縣板橋市縣民大道2717,申訴專線:(02)8968-0899

 相信經過以上兩個機構的處理應該可以解決問題了正義是會到來的


還有下列機構可以讓大家申訴

1.中華民國人壽保險商業同業公會

台北市松江路1525 (02)25612144

2.中華民國產物保險商業同業公會

台北市南京東路二段l2513 (02)25071566

3.行政院消費者保護委員會

台北市士林區基河路12 (02)28863200

4.中華民國消費者文教基金會

台北市復興南路一段39010樓之2 (02)27001234

5.現代保險教育事務基金會

台北市南京東路三段24816 (02)2772-3380

6.財團法人法律扶助基金會


以下為的方法,可以跟上面的方法並行效果極佳

1下載存證信函之範本

2將申訴之因依範本填上

(加上限期幾日內給予答覆會較有效果喔

3:寄出至該保險公司之總經理董事長。


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